2 aps CAPITULO 7 Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral

 

Medicina familiar y médicos de familia

Los términos APS y medicina familiar se utilizan indistintamente para nombrar las acciones de salud que se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son conceptos diferentes.

La APS es una mega tendencia mundial de los sistemas de salud, considerada como la estrategia glo- bal para alcanzar la meta de “Salud para Todos y por Todos”. La APS, así concebida, es un eje central del sistema prestador de servicios de salud.

La medicina familiar, también llamada medicina de familia (family practice) es la especialidad médica que efectúa la APS, posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y el individuo, y tiene como base los métodos clínico y epidemiológico, el enfoque clínico epide- miológico y social, e integra las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta.

En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe diferencia entre los términos práctica familiar (family practice) y medicina familiar (family medicine). El primer término se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina, definida como la medicina científica que sirve como fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de conocimientos acumulados relacionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de la salud del individuo en el contexto de la familia. El Consejo Americano de Medicina Familiar enun- ció la práctica familiar como: “La especialidad médica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clínicas, biológicas y del com- portamiento, y su alcance no está limitado por la edad,

sexo, órgano, sistema o entidad mórbida”.

En Cuba, la especialidad de medicina familiar se denomina medicina general integral (MGI); se estu- dia durante dos años como proceso de formación de posgrado, a partir de un médico general básico que requiere seis años de formación de pregrado con un perfil profesional orientado a la APS. Dicha especia- lidad tiene como principal escenario de formación la propia comunidad en la que el residente se desempeña como médico de familia, bajo la asesoría permanente de un grupo de profesores-tutores de las especialida- des de medicina familiar, medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología.

La formación de posgrado de MGI tiene como eje fundamental la educación en la práctica del servicio concreto de la APS. Tiene, además, rotaciones en las

 

principales áreas de atención secundaria, y culmina con la realización de un examen estatal, ejecutado por evaluadores externos quienes contribuyeron a su forma- ción, y con la presentación de una tesis de investigación ante un tribunal estatal.

En general, en la práctica médica internacional, el término médico de familia se utiliza para nombrar a los médicos cuya función básica es atender a la comunidad, la familia y al individuo en un área de salud determi- nada, independientemente de si tiene entrenamiento especializado posgradual o no.

En España, la legislación de 1978, que reconoce la especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en su artículo primero: “El médico de familia constitu- ye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad”.

Robert Taylor enuncia que el médico de familia es el que practica la especialidad y utiliza los principios de la medicina familiar. Es el médico que provee cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problema que se presenta, sean estos biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinación de los anteriores.

La Organización Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Generales de Médicos de Familia (WON- CA) resalta en su declaración de 1992: “La atención primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de médicos generales o médicos de familia bien en- trenados trabajando como miembros de equipos de salud en la comunidad. La medicina familiar necesita ser firmemente establecida como la disciplina central de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las disciplinas médicas y las profesiones aliadas de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio del individuo, la familia y la comunidad”.

El documento que recoge las reflexiones de la Conferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Canadá en 1994, dice: “Los médicos de familia son considerados como personas que poseen una situación fundamental a la hora de proporcionar una atención sanitaria global, continuada, coordinada y personali- zada. Su papel, a la vez que los demás profesionales de atención primaria, es considerado muy importante para llevar a cabo una utilización óptima de los re- cursos sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas sanitarios llegará a ser incluso más importante si son capaces de mejorar la coordinación de la salud individual y de los servicios sanitarios comunitarios”.

Carlos Dotres Martínez, exministro de Salud Públi- ca de Cuba, enunció en el VI Seminario Internacional de Atención Primaria en 1997 que: “el modelo de aten- ción del médico y la enfermera de la familia garantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su vivienda, con un médico y enfermera, que constituyen el primer contacto con el sistema de salud a través de programas de promoción, protección, prevención, restauración y rehabilitación de la salud”.

 

Práctica médica y medicina familiar

Las transformaciones de la organización de los sistemas de salud ocurridas en el desarrollo histórico han respondido a las necesidades sociales de cada momento.

La práctica médica predominante en cada época histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado en la vida material de la sociedad. Las relaciones de producción económica que los hombres establecen en- tre sí son primarias y causa determinante de la calidad de los sistemas de servicios orientados a la satisfacción de las necesidades de los estratos sociales dominantes en cada época.

A la práctica de la medicina, en su devenir histórico, le ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su quehacer, en el marco de las limitaciones con- sustanciales al nivel de desarrollo técnico y científico existente en los distintos momentos históricos, como muestra objetiva de su pertinencia social para legiti- marse a sí misma y ganar credibilidad ante los grupos humanos financiadores. Tanto el shamán más primitivo como el superespecialista actual han debido convencer y mostrar sus resultados ante el usuario de los servicios médicos, ya que al garantizar el valor de uso de estos servicios asegura su supervivencia y desarrollo.

La medicina familiar tiene sus orígenes en la me- dicina general, la que surgió y tomó auge desde el siglo XIX hasta las primeras décadas del siglo XX. El médico general de aquella época era responsable de la atención a familias, y sus funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes se reconocían como característica específica de dichos profesionales. En el periodo comprendido entre la Revolución Francesa y la Revolución Industrial, surgió el médico de cabece- ra, profesional de alta calificación con conocimientos sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de salud de las familias y actuó como consejero de cuestiones educacionales y matrimoniales, entre otros. Este médico ejerció una actividad múltiple, de ca- rácter integral e integradora que se llamó “sacerdocio

de la medicina”. Dicho profesional fue muy respetado por la sociedad. La calidad de la relación médico-pa- ciente y su componente ético era la principal arma diagnóstica y terapéutica de este tipo de práctica médica y, por esa razón, ocupaba un lugar preponderante dentro de los valores ligados al desempeño profesional y a la formación académica.

Después de la presentación del informe Flexner, en 1910 en los EE.UU., la enseñanza de la medicina se orientó a las especialidades, y la medicina general perdió espacio en los planes de estudio y casi llegó a desaparecer de los programas de formación. El floreci- miento y expansión de la tecnología ocurridos después de la Segunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la formación superespecializada de los profesionales médicos, que se había iniciado a partir del impacto del informe Flexner.

En este proceso de progresiva diferencia y ultra- tecnicidad de la práctica médica moderna se genera una tendencia a la despersonalización de la relación médico-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la deshumanización, el no menos importante de la falta de una percepción integral y armónica del indi- viduo enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en sistemas, aparatos u órganos y se relega o ignora la dimensión sociosicológica de la necesidad de salud que presenta el sujeto concreto.

Esta práctica médica que fragmenta la integridad sociobiológica del individuo engendra un pensamiento escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista de la clínica verdadera, e incrementa la dependencia médica de los, cada vez más sofisticados, exámenes de laboratorio. El acto diagnóstico y la terapéutica médica se supeditan, cada vez más, a la tecnología y, por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta.

Los elementos expuestos, aunque en muchos casos son solo peligros potenciales, pues el uso racional y ético de los adelantos tecnológicos siempre será de- seable y factible de control, provocaron una creciente insatisfacción en la población usuaria de los servicios médicos superespecializados. Este grado de insatisfac- ción en la opinión pública, al valorar la práctica médica dependiente de la tecnología, influyó decisivamente en el proceso de concientización social respecto a la necesidad de rescatar las bondades de la actividad del médico de cabecera.

La medicina familiar resurge, entonces, en una es- piral dialéctica de desarrollo ascendente, que retoma lo mejor de la práctica histórica de la medicina, ante el imperativo de satisfacer la necesidad social de una atención médica que garantice un servicio de salud